【社会保険・医療費】高額療養費制度の自己負担上限が段階的引き上げ！2026年8月からの変更点と影響を解説
※更新日：2026年2月4日
この記事でわかること
- 高額療養費制度の「基本（対象・対象外・手続き）」
- 2026年8月〜／2027年8月〜の見直しポイント（表で理解）
- 家計への影響を読み違えないコツ（よくある誤解も整理）
- 今からできる準備（次に何をすべきか）
先に大切な注意（必ずお読みください）
- この記事は、厚生労働省が公表している「高額療養費制度の見直しについて（令和7年12月25日）」等の資料に基づく一般的な解説です。
- 本文中の「2026年8月〜」「2027年8月〜」の表や金額は、資料に記載された見直し案を、初心者の方にも読みやすい形に整理したものです。
- 制度の施行日・金額・運用（申請が必要か、自動で精算されるか等）は、今後の法令・通知・保険者の取扱いで確定し、変更となる可能性があります。
- 必ず厚生労働省・ご加入の保険者（協会けんぽ／健保組合／国保／後期高齢者医療など）の最新案内もあわせてご確認ください。
- また、本記事は医療上の助言を目的としたものではありません。症状や治療に関する判断は、医師・薬剤師等の有資格者にご相談ください。
突然の入院や手術、長引く通院で医療費が高額になったとき、家計が一気に苦しくなるのは避けたいですよね。
そんなときのセーフティネットが、「高額療養費制度」です。
高額療養費制度は健康保険が適用される医療費（いわゆる「保険がきく部分」）について、1か月（原則：月初〜月末）に支払った自己負担が、一定の上限を超えないようにする仕組みです。
そして現在、厚生労働省資料では、この制度を2026年8月（令和8年8月）と2027年8月（令和9年8月）の二段階で見直す案が示されています（※あくまで「案」であり、今後の決定で変更の可能性があります）。
結論：まず押さえるのはこの3つです（初心者向け）
- 2026年8月〜（見直し案）：月ごとの自己負担上限が引き上げられ、「年間上限（年単位の上限）」が導入される方向です。
- 2027年8月〜（見直し案）：所得区分が細かく分かれ、同じ“年収帯”でも上限が段階的に変わる整理です。
- 70歳以上：通院（外来）に配慮した上限（外来特例）が段階的に見直されます。月の上限と年間上限は単純に一致しないので、表で確認するのが安全です。
※以降の表は、厚生労働省資料に掲載された「見直し案」を読みやすく整理したものです。確定情報は必ず公式案内でご確認ください。
今すぐのTo Do（ここだけやれば迷いません）
- 会社員の方：給与明細などで「標準報酬月額（等級）」を確認（年収はあくまで目安）。
- 国保の方：住民税決定通知書などで所得の区分に関わる金額を確認（自治体の案内が基準）。
- 高額になりそうなら：マイナ保険証の利用可否／限度額適用認定証を事前に検討（窓口での立替を減らせます）。
そもそも「高額療養費制度」って何？
まずは高額療養費制度と見直しの背景、そして高額療養費制度の区分の対象となる「年収」について解説します。
高額療養費制度は保険適用の診療・薬代などに上限を設ける制度
高額療養費制度は、医療機関や薬局の窓口で支払った医療費（保険適用分＝健康保険がきく部分）の自己負担が、1か月（歴月：1日〜末日）で上限額を超えた場合に、超えた分が支給される仕組みです。
基本は「いったん支払って、あとから戻る（払い戻し）」ですが、入院などで高額になりそうな場合は、手続きをしておくと窓口での支払いを上限までに抑えられることがあります。
対象になりやすいもの／対象外になりやすいもの
- 対象：保険適用の診療・薬代など
- 対象外になりやすい例：差額ベッド代、入院時の食事代、文書料、先進医療など（保険適用外）
ねくこまずはここを押さえるだけで、「思ったより戻らない」「対象外の出費が大きい」というズレが減ります。
今回の見直しが検討されている背景は？
近年、高齢化や医療の高度化、高額な薬剤の普及などにより、高額療養費の総額が増えているとされています。
見直し案では、負担能力（所得）に応じた負担と、長期療養者・低所得者への配慮を両立する考え方が示されています。
【大事な注意】「年収」は目安です（ここが誤解ポイント）
高額療養費の所得区分は、ざっくり年収で説明されることが多いのですが、実務では次の基準で判定されます。
- 会社員など：標準報酬月額（等級）が基準（毎月の給与をもとにした「保険料の等級」。給与明細・保険者の通知で確認）
- 国民健康保険など：住民税の計算に使う所得（課税所得など）を基に判定（自治体・保険者の案内が基準）
ねくここの記事の年収表現は「自分がどの辺りか」をつかむための目安であり、最終的には加入している保険者の案内で確認してください。
ご自身がざっくり把握されている「年収」と異なる区分になっている可能性があります。
2026年8月〜：まず何が変わる？（見直し案・第1段階）
見直し案では、月ごとの自己負担上限（限度額）が引き上げられ、あわせて「年間上限（年単位の上限）」が導入される方向です。
また、70歳以上の方は、通院（外来）に配慮した「外来特例（外来の個人上限）」も見直し対象です。
混乱しやすい点（先に整理）
- 「月の上限」と「年間上限」は別物です（年の区切りや精算方法は、今後の通知・運用で確定する部分があります）。
- 70歳以上は「外来（個人上限）」が別枠であります。入院がある月や、外来＋入院（世帯）の上限は別計算になることがあります。
【表】月額上限・年間上限（2026年8月〜の見直し案）
まずは「2026年8月〜」について、厚生労働省資料に掲載された見直し案の表を、読みやすい形で整理します（数字は資料の表記に基づきます）。
| 所得区分 （年収目安／標準報酬月額の目安） | 月額上限（2026年8月〜の見直し案） | 年間上限（2026年8月〜の見直し案） | 多数回該当（参考） |
|---|---|---|---|
| 年収約1,160万円〜 （標報：83万円〜） | 270,300円＋ （資料表記：＋1%） | 1,680,000円 | 140,100円 |
| 年収約770万〜約1,160万円 （標報：53〜79万円） | 179,100円＋ （資料表記：＋1%） | 1,110,000円 | 93,000円 |
| 年収約370万〜約770万円 （標報：28〜50万円） | 85,800円＋ （資料表記：＋1%） | 530,000円 | 44,400円 |
| 年収〜約370万円 （標報：〜26万円） | 61,500円 | 530,000円 | 44,400円 |
| 住民税非課税 （70歳未満） | 36,900円 | 290,000円 | 24,600円 |
※本表は厚生労働省資料に掲載の表を、初心者向けに読みやすく編集したものです。金額・区分・運用は今後の決定で変更となる可能性があります。最新情報は必ず公的機関・保険者の案内でご確認ください。
※表内の「＋1%」は、医療費がとても高い場合に、上限に“少し足し算”が入ることを示す表記です。参考として現行制度では「80,100円＋（総医療費－267,000円）×1%」のように算定されます。見直し案の最終的な算定式は、確定後に保険者の案内でご確認ください。
※「総医療費」は保険適用分（自己負担前＝10割）の合計を指します。自費診療や差額ベッド代などは原則対象外です。
多数回該当は「年4回」ではなく「直近12か月」で数えます
多数回該当は、原則として「直近12か月で高額療養費の支給を3回受けた場合の4回目以降」を指します。
暦年（1月〜12月）で単純に数えると誤解が起きやすいので、保険者の判定ルールで確認しましょう。
※多数回該当は「同一保険者」「同一被保険者」での適用が原則です。保険者が変わった場合などは通算されないことがあります。また、70歳以上75歳未満の方は、通院（外来）の限度額の適用によって高額療養費を受けた回数は多数回該当の回数に考慮しない取扱いがあります。詳しくは保険者の案内をご確認ください。
【70歳以上】外来特例（通院の個人上限）はこう変わる（2026年8月〜の見直し案）
70歳以上の方には、通院（外来）の自己負担を抑えるための外来特例（外来の個人上限）があります。
見直し案では、これも段階的に変更されます。
| 区分（70歳以上） | 外来の個人上限 （現行） | 外来の個人上限 （2026年8月〜の見直し案） | ポイント |
|---|---|---|---|
| 一般 （目安：年収〜約370万円） | 18,000円（年14.4万円） | 22,000円（年21.6万円） | 月と年は単純に一致しません |
| 住民税非課税 | 8,000円 | 11,000円（年9.6万円） | 年上限が別途つきます |
| 一定所得以下 （資料の区分） | 8,000円 | 8,000円（据え置き） | 非課税とは扱いが違います |
※外来特例の区分名称は資料の表記です。加入している制度により、区分の呼び方や判定方法が異なる場合があります。迷ったら保険者の案内を優先してください。
※70歳以上の「外来療養にかかる年間の高額療養費」は、基準日（7月31日）時点の所得区分等により、計算期間（前年8月1日～7月31日）で計算されます。
※外来特例は「外来（通院）の個人上限」です。入院がある月や、外来＋入院（世帯）の上限は別枠で計算されるため、同じ金額にならないことがあります。区分確認が不安な場合は、加入している保険者の案内を優先してください。
新設される「年間上限」って何？（誤解しないために）
見直し案の「年間上限（年単位の上限）」は、月ごとの限度額に届かないまま支払いが積み重なるケース（＝多数回該当になりにくい長期療養者）への配慮として位置づけられています。
ここは要注意（読み違え防止）
年間上限について、「上限に達したら、窓口でその場で支払い不要になる」と早合点しがちですが、実際の精算方法（自動か申請か、いつ払い戻されるか等）は、今後の通知や保険者の運用で確定する部分があります。
確定情報は必ず公式案内で確認してください。
参考資料では、年の区切りを「8月〜翌7月」とする考え方が示されていますが、運用の最終形は保険者の案内で確認するのが安全です。
2027年8月〜：所得区分が細分化（見直し案・第2段階）
2027年8月（令和9年8月）からは、住民税非課税世帯を除く所得区分が細分化され、より細かく負担能力に応じた自己負担上限が設定される整理です（※見直し案）。
特に「年収約370〜770万円」「年収約770〜1,160万円」のように幅が広かった区分が複数に分かれるため、同じ“中所得帯”でも上限が変わる可能性があります。
【表】2027年8月〜の月額上限・年間上限（細分化のイメージ＝見直し案）
以下は、厚生労働省資料の表を、読みやすい形で整理したものです（年収は目安、最終判定は標準報酬月額等です）。
| 所得区分 （年収目安／標報目安） | 月額上限（2027年8月〜の見直し案） | 年間上限（2027年8月〜の見直し案） | 多数回該当（参考） |
|---|---|---|---|
| 約1,650万円〜 （標報：127万円〜） | 342,000円＋（資料表記：＋1%） | 1,680,000円 | 140,100円 |
| 約1,410〜約1,650万円 （標報：103〜121万円） | 303,000円＋（資料表記：＋1%） | 1,680,000円 | 140,100円 |
| 約1,160〜約1,410万円 （標報：83〜98万円） | 270,300円＋（資料表記：＋1%） | 1,680,000円 | 140,100円 |
| 約1,040〜約1,160万円 （標報：71〜79万円） | 209,400円＋（資料表記：＋1%） | 1,110,000円 | 93,000円 |
| 約950〜約1,040万円 （標報：62〜68万円） | 194,400円＋（資料表記：＋1%） | 1,110,000円 | 93,000円 |
| 約770〜約950万円 （標報：53〜59万円） | 179,100円＋（資料表記：＋1%） | 1,110,000円 | 93,000円 |
| 約650〜約770万円 （標報：44〜50万円） | 110,400円＋（資料表記：＋1%） | 530,000円 | 44,400円 |
| 約510〜約650万円 （標報：36〜41万円） | 98,100円＋（資料表記：＋1%） | 530,000円 | 44,400円 |
| 約370〜約510万円 （標報：28〜34万円） | 85,800円＋（資料表記：＋1%） | 530,000円 | 44,400円 |
| 約260〜約370万円（ 標報：20〜26万円） | 69,600円 | 530,000円 | 44,400円 |
| 約200〜約260万円 （標報：16〜19万円） | 65,400円 | 530,000円 | 44,400円 |
| 〜約200万円 （標報：〜15万円） | 61,500円 | 410,000円（※条件あり） | 34,500円 |
| 住民税非課税 （70歳未満） | 36,900円 | 290,000円 | 24,600円 |
※本表は厚生労働省資料に掲載の表を、初心者向けに読みやすく編集したものです。金額・区分・運用は今後の決定で変更となる可能性があります。最新情報は必ず公的機関・保険者の案内でご確認ください。
※表内の「＋1%」は、医療費がとても高い場合に上限に加算が入る可能性を示す表記です。参考として現行制度では「252,600円＋（総医療費－842,000円）×1%」等の形で算定されます。見直し案の最終的な算定式は、確定後に保険者の案内でご確認ください。
※「〜約200万円（標報：〜15万円）」の年間上限については、資料の脚注で条件付きの取扱いが示されています（該当確認後に償還払い等）。必ず保険者の案内で確認してください。
【70歳以上】外来特例（2027年8月〜の見直し案）のポイント
外来特例は2027年8月以降も見直しが続く案です。
特に一般区分は、外来の月上限が上がる一方で、年間上限が同じ数字のまま示されるため、「月×12で計算して混乱」が起きやすいです。
表で「月」と「年」を分けて確認してください。
| 区分（70歳以上） | 外来の個人上限 （2026年8月〜の見直し案） | 外来の個人上限 （2027年8月〜の見直し案） |
|---|---|---|
| 一般（目安：年収〜約370万円） | 22,000円（年21.6万円） | 28,000円（年21.6万円） |
| 住民税非課税 | 11,000円（年9.6万円） | 13,000円（年9.6万円） |
| 一定所得以下（資料の区分） | 8,000円（据え置き） | 8,000円（据え置き） |
※70歳以上の外来の年間上限は、計算期間が「前年8月1日～7月31日」となる取扱いが示されています（基準日：7月31日）。見直し案の年間上限の運用も含め、最終的な取扱いは保険者の案内でご確認ください。
補足：外来特例の「対象年齢」自体も今後検討される可能性
資料の脚注等で、外来特例の対象年齢について、高齢者の窓口負担の見直しとあわせて検討し結論を得る旨が示されています。
今後の更新情報は定期的に確認してください。
見直し案どおりに進んだ場合、家計への影響は？（不安を減らす考え方）
見直し案では、住民税非課税世帯を除く一部の区分で月額上限が引き上がる整理のため、入院や高額治療が重なった月は家計負担が増える可能性があります。
ねくこただし、影響は人によって変わります。
読み違えを防ぐために、次の順で整理すると安心です。
- 自分の区分：年収ではなく「標準報酬月額」や所得で確認
- 医療費のパターン：外来が多い／入院が多い／家族も同じ月にかかる（世帯合算）
- 立替が必要か：マイナ保険証の対応状況、限度額適用認定証の準備
- 対象外費用：差額ベッド代、食事代、交通費、休業時の生活費など
見直し案に備えて押さえるべきポイント（次に何をすべきか）
①まずは「自分の区分」を確認する（年収ではなく判定基準で）
- 会社員など：給与明細や保険者の通知で「標準報酬月額（等級）」を確認
- 国保など：住民税決定通知書等で、所得区分に関わる金額を確認
- 70歳以上：外来特例があるので「住民税非課税」か「一定所得以下」かも確認
世帯合算・多数回該当の考え方も重要です。
70歳未満は合算できる自己負担に「21,000円以上」など条件があるため、ここだけは早めに確認しておくと安心です。
②窓口負担（立替）を減らす手続きを知っておく
- マイナ保険証（オンライン資格確認）に対応した医療機関等では、受付時に限度額情報の確認に同意することで、窓口負担が上限までとなる場合があります（対応状況や取扱いは医療機関・保険者で異なることがあります）。
- マイナ保険証が使えない／事前に確実に抑えたい場合は、保険者に「限度額適用認定証」等を申請する方法があります。
払い戻しでも対応できますが、入院などで支払いが大きくなりそうなときほど「立替を減らす」価値が大きいです。
③「対象外費用」を洗い出して、家計の備えを作る
- 差額ベッド代・食事代・交通費・付き添い費・休業時の生活費など、対象外になりやすい費用を洗い出します。
- まずは「急に出ても困らない金額」を目標に、貯蓄や家計計画を整えるのが現実的です。
民間保険を検討する場合も、まずは公的制度でカバーできる範囲を理解したうえで、ご自身の状況に照らして必要性を検討することが大切です。
※本記事は特定の保険商品・金融商品の推奨を目的とするものではありません。保障内容・保険料・免責等は商品ごとに異なるため、約款・重要事項説明書等をご確認ください。
④（余力があれば）自治体独自の支援策も確認する
一部自治体では独自の医療費助成や補助制度があります。
子ども医療費助成、ひとり親家庭向け、難病患者向けなど、お住まいの自治体サイトも確認しておくと安心です。
【Q&A】よくある疑問（初心者のつまずきを回収）
まとめ：見直し案に備えて「確認→手続き→家計準備」の順で進めよう
厚生労働省資料では、2026年8月から月の自己負担上限の見直しと年間上限の導入、2027年8月から所得区分の細分化と外来特例の再見直しが示されています（※いずれも見直し案です）。
不安を減らす近道は、「自分の区分を正しく確認」→「窓口負担を抑える手続きを知る」→「対象外費用を中心に家計の備えを作る」の順で進めることです。
最後に（免責）
本記事は公的資料に基づく一般的解説であり、最終的な区分判定・手続き・支給額は加入している保険者の判断や、今後の法令・通知により異なる場合があります。最新情報や個別の取扱いは、必ず厚生労働省およびご加入の医療保険の公式情報をご確認ください。
出典・参考（一次情報中心）
- 厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて（令和7年12月25日）」https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001621874.pdf（閲覧日：2026年2月3日）
- 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html（閲覧日：2026年2月3日）
- 首相官邸 会見「高額療養費制度見直しに関する患者団体との面会について」https://www.kantei.go.jp/jp/103/statement/2025/0307kaiken.html（閲覧日：2026年2月3日）
- 厚生労働省「マイナンバーカードの健康保険証利用」https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_22682.html（閲覧日：2026年2月3日）
- 厚生労働省「高額療養費制度（限度額適用認定証）について」（PDF）https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000056916.pdf（閲覧日：2026年2月3日）
- 全国健康保険協会（協会けんぽ）「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/sb3030/（閲覧日：2026年2月3日）
- 全国健康保険協会（協会けんぽ）「高額療養費・70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費」https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat320/sb3170/sbb31709/（閲覧日：2026年2月3日）
- 全国健康保険協会（協会けんぽ）「高額療養費簡易試算（70歳未満用）」https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/sb3030/sbb30302/1935-66724/（閲覧日：2026年2月3日）
