【社会保険・医療費】高額療養費制度の自己負担上限が段階的引き上げ！2026年8月からの変更点と影響を解説

※更新日：2026年2月4日

突然の入院や手術、長引く通院で医療費が高額になったとき、家計が一気に苦しくなるのは避けたいですよね。

そんなときのセーフティネットが、「高額療養費制度」です。

高額療養費制度は健康保険が適用される医療費（いわゆる「保険がきく部分」）について、1か月（原則：月初〜月末）に支払った自己負担が、一定の上限を超えないようにする仕組みです。

そして現在、厚生労働省資料では、この制度を2026年8月（令和8年8月）と2027年8月（令和9年8月）の二段階で見直す案が示されています（※あくまで「案」であり、今後の決定で変更の可能性があります）。

そもそも「高額療養費制度」って何？

まずは高額療養費制度と見直しの背景、そして高額療養費制度の区分の対象となる「年収」について解説します。

高額療養費制度は保険適用の診療・薬代などに上限を設ける制度

高額療養費制度は、医療機関や薬局の窓口で支払った医療費（保険適用分＝健康保険がきく部分）の自己負担が、1か月（歴月：1日〜末日）で上限額を超えた場合に、超えた分が支給される仕組みです。

基本は「いったん支払って、あとから戻る（払い戻し）」ですが、入院などで高額になりそうな場合は、手続きをしておくと窓口での支払いを上限までに抑えられることがあります。

今回の見直しが検討されている背景は？

近年、高齢化や医療の高度化、高額な薬剤の普及などにより、高額療養費の総額が増えているとされています。

医療保険財政への影響や、保険料負担とのバランスを踏まえ、制度の見直しが検討されています。

見直し案では、負担能力（所得）に応じた負担と、長期療養者・低所得者への配慮を両立する考え方が示されています。

【大事な注意】「年収」は目安です（ここが誤解ポイント）

高額療養費の所得区分は、ざっくり年収で説明されることが多いのですが、実務では次の基準で判定されます。

• 会社員など：標準報酬月額（等級）が基準（毎月の給与をもとにした「保険料の等級」。給与明細・保険者の通知で確認）
• 国民健康保険など：住民税の計算に使う所得（課税所得など）を基に判定（自治体・保険者の案内が基準）

2026年8月〜：まず何が変わる？（見直し案・第1段階）

見直し案では、月ごとの自己負担上限（限度額）が引き上げられ、あわせて「年間上限（年単位の上限）」が導入される方向です。

また、70歳以上の方は、通院（外来）に配慮した「外来特例（外来の個人上限）」も見直し対象です。

【表】月額上限・年間上限（2026年8月〜の見直し案）

まずは「2026年8月〜」について、厚生労働省資料に掲載された見直し案の表を、読みやすい形で整理します（数字は資料の表記に基づきます）。

所得区分 （年収目安／標準報酬月額の目安）	月額上限（2026年8月〜の見直し案）	年間上限（2026年8月〜の見直し案）	多数回該当（参考）
年収約1,160万円〜 （標報：83万円〜）	270,300円＋ （資料表記：＋1%）	1,680,000円	140,100円
年収約770万〜約1,160万円 （標報：53〜79万円）	179,100円＋ （資料表記：＋1%）	1,110,000円	93,000円
年収約370万〜約770万円 （標報：28〜50万円）	85,800円＋ （資料表記：＋1%）	530,000円	44,400円
年収〜約370万円 （標報：〜26万円）	61,500円	530,000円	44,400円
住民税非課税 （70歳未満）	36,900円	290,000円	24,600円

※本表は厚生労働省資料に掲載の表を、初心者向けに読みやすく編集したものです。金額・区分・運用は今後の決定で変更となる可能性があります。最新情報は必ず公的機関・保険者の案内でご確認ください。

※表内の「＋1%」は、医療費がとても高い場合に、上限に“少し足し算”が入ることを示す表記です。参考として現行制度では「80,100円＋（総医療費－267,000円）×1%」のように算定されます。見直し案の最終的な算定式は、確定後に保険者の案内でご確認ください。

※「総医療費」は保険適用分（自己負担前＝10割）の合計を指します。自費診療や差額ベッド代などは原則対象外です。

多数回該当は「年4回」ではなく「直近12か月」で数えます

多数回該当は、原則として「直近12か月で高額療養費の支給を3回受けた場合の4回目以降」を指します。

暦年（1月〜12月）で単純に数えると誤解が起きやすいので、保険者の判定ルールで確認しましょう。

※多数回該当は「同一保険者」「同一被保険者」での適用が原則です。保険者が変わった場合などは通算されないことがあります。また、70歳以上75歳未満の方は、通院（外来）の限度額の適用によって高額療養費を受けた回数は多数回該当の回数に考慮しない取扱いがあります。詳しくは保険者の案内をご確認ください。

【70歳以上】外来特例（通院の個人上限）はこう変わる（2026年8月〜の見直し案）

70歳以上の方には、通院（外来）の自己負担を抑えるための外来特例（外来の個人上限）があります。

見直し案では、これも段階的に変更されます。

区分（70歳以上）	外来の個人上限 （現行）	外来の個人上限 （2026年8月〜の見直し案）	ポイント
一般 （目安：年収〜約370万円）	18,000円（年14.4万円）	22,000円（年21.6万円）	月と年は単純に一致しません
住民税非課税	8,000円	11,000円（年9.6万円）	年上限が別途つきます
一定所得以下 （資料の区分）	8,000円	8,000円（据え置き）	非課税とは扱いが違います

※外来特例の区分名称は資料の表記です。加入している制度により、区分の呼び方や判定方法が異なる場合があります。迷ったら保険者の案内を優先してください。

※70歳以上の「外来療養にかかる年間の高額療養費」は、基準日（7月31日）時点の所得区分等により、計算期間（前年8月1日～7月31日）で計算されます。

※外来特例は「外来（通院）の個人上限」です。入院がある月や、外来＋入院（世帯）の上限は別枠で計算されるため、同じ金額にならないことがあります。区分確認が不安な場合は、加入している保険者の案内を優先してください。

新設される「年間上限」って何？（誤解しないために）

見直し案の「年間上限（年単位の上限）」は、月ごとの限度額に届かないまま支払いが積み重なるケース（＝多数回該当になりにくい長期療養者）への配慮として位置づけられています。

2027年8月〜：所得区分が細分化（見直し案・第2段階）

2027年8月（令和9年8月）からは、住民税非課税世帯を除く所得区分が細分化され、より細かく負担能力に応じた自己負担上限が設定される整理です（※見直し案）。

特に「年収約370〜770万円」「年収約770〜1,160万円」のように幅が広かった区分が複数に分かれるため、同じ“中所得帯”でも上限が変わる可能性があります。

【表】2027年8月〜の月額上限・年間上限（細分化のイメージ＝見直し案）

以下は、厚生労働省資料の表を、読みやすい形で整理したものです（年収は目安、最終判定は標準報酬月額等です）。

所得区分 （年収目安／標報目安）	月額上限（2027年8月〜の見直し案）	年間上限（2027年8月〜の見直し案）	多数回該当（参考）
約1,650万円〜 （標報：127万円〜）	342,000円＋（資料表記：＋1%）	1,680,000円	140,100円
約1,410〜約1,650万円 （標報：103〜121万円）	303,000円＋（資料表記：＋1%）	1,680,000円	140,100円
約1,160〜約1,410万円 （標報：83〜98万円）	270,300円＋（資料表記：＋1%）	1,680,000円	140,100円
約1,040〜約1,160万円 （標報：71〜79万円）	209,400円＋（資料表記：＋1%）	1,110,000円	93,000円
約950〜約1,040万円 （標報：62〜68万円）	194,400円＋（資料表記：＋1%）	1,110,000円	93,000円
約770〜約950万円 （標報：53〜59万円）	179,100円＋（資料表記：＋1%）	1,110,000円	93,000円
約650〜約770万円 （標報：44〜50万円）	110,400円＋（資料表記：＋1%）	530,000円	44,400円
約510〜約650万円 （標報：36〜41万円）	98,100円＋（資料表記：＋1%）	530,000円	44,400円
約370〜約510万円 （標報：28〜34万円）	85,800円＋（資料表記：＋1%）	530,000円	44,400円
約260〜約370万円（ 標報：20〜26万円）	69,600円	530,000円	44,400円
約200〜約260万円 （標報：16〜19万円）	65,400円	530,000円	44,400円
〜約200万円 （標報：〜15万円）	61,500円	410,000円（※条件あり）	34,500円
住民税非課税 （70歳未満）	36,900円	290,000円	24,600円

※本表は厚生労働省資料に掲載の表を、初心者向けに読みやすく編集したものです。金額・区分・運用は今後の決定で変更となる可能性があります。最新情報は必ず公的機関・保険者の案内でご確認ください。

※表内の「＋1%」は、医療費がとても高い場合に上限に加算が入る可能性を示す表記です。参考として現行制度では「252,600円＋（総医療費－842,000円）×1%」等の形で算定されます。見直し案の最終的な算定式は、確定後に保険者の案内でご確認ください。

※「〜約200万円（標報：〜15万円）」の年間上限については、資料の脚注で条件付きの取扱いが示されています（該当確認後に償還払い等）。必ず保険者の案内で確認してください。

【70歳以上】外来特例（2027年8月〜の見直し案）のポイント

外来特例は2027年8月以降も見直しが続く案です。

特に一般区分は、外来の月上限が上がる一方で、年間上限が同じ数字のまま示されるため、「月×12で計算して混乱」が起きやすいです。

表で「月」と「年」を分けて確認してください。

区分（70歳以上）	外来の個人上限 （2026年8月〜の見直し案）	外来の個人上限 （2027年8月〜の見直し案）
一般（目安：年収〜約370万円）	22,000円（年21.6万円）	28,000円（年21.6万円）
住民税非課税	11,000円（年9.6万円）	13,000円（年9.6万円）
一定所得以下（資料の区分）	8,000円（据え置き）	8,000円（据え置き）

※70歳以上の外来の年間上限は、計算期間が「前年8月1日～7月31日」となる取扱いが示されています（基準日：7月31日）。見直し案の年間上限の運用も含め、最終的な取扱いは保険者の案内でご確認ください。

見直し案どおりに進んだ場合、家計への影響は？（不安を減らす考え方）

見直し案では、住民税非課税世帯を除く一部の区分で月額上限が引き上がる整理のため、入院や高額治療が重なった月は家計負担が増える可能性があります。

• 自分の区分：年収ではなく「標準報酬月額」や所得で確認
• 医療費のパターン：外来が多い／入院が多い／家族も同じ月にかかる（世帯合算）
• 立替が必要か：マイナ保険証の対応状況、限度額適用認定証の準備
• 対象外費用：差額ベッド代、食事代、交通費、休業時の生活費など

とくに「対象外費用」は、公的制度ではカバーされにくいため、ここから備えるのが現実的です。

見直し案に備えて押さえるべきポイント（次に何をすべきか）

【Q&A】よくある疑問（初心者のつまずきを回収）

まとめ：見直し案に備えて「確認→手続き→家計準備」の順で進めよう

厚生労働省資料では、2026年8月から月の自己負担上限の見直しと年間上限の導入、2027年8月から所得区分の細分化と外来特例の再見直しが示されています（※いずれも見直し案です）。

不安を減らす近道は、「自分の区分を正しく確認」→「窓口負担を抑える手続きを知る」→「対象外費用を中心に家計の備えを作る」の順で進めることです。